Kwestionariusz HTZ online

    Dobrowolny kwestionariusz zdrowotny

    Możesz przejść dalej i wysłać dane kontaktowe bez wypełniania kwestionariusza. Aby udostępnić dane o zdrowiu, zaznacz osobną zgodę. Możesz ją wycofać w dowolnym momencie, kontaktując się z administratorem; wycofanie nie wpływa na zgodność z prawem wcześniejszego przetwarzania.

    Szczegóły: polityka prywatności serwisu oraz klauzule placówek. Zgoda na dane zdrowotne jest niezależna od ustawień cookies.

    Kwestionariusz HTZ
    Płeć

    Jeśli nie udostępniasz danych zdrowotnych, przejdź do następnego kroku.

    CHOROBY
    1. Czy w okresie ostatnich 10 lat chorował/a Pan/i na choroby serca bądź układu krążenia (chorobę wieńcową, zawał mięśnia sercowego serca, nadciśnienie tętnicze, niewydolność krążeniowa, udar mózgu, miażdżycę, wadę zastawki serca)?
    2. Czy w okresie ostatnich 10 lat chorował/a Pan/i na metaboliczne, endokrynologiczne lub uznawane za dziedziczne (np. cukrzyce, hipercholesterolemię, zapalenie tarczycy, hemofilie itp.)?
    3. Czy w okresie ostatnich 10 lat chorował/a Pan/i na raka lub inną chorobę nowotworową (np. białaczkę, czerniaka), powiększone węzłów chłonnych lub chorobę krwi?
    4. Czy w okresie ostatnich 10 lat chorował/a Pan/i na choroby układu oddechowego?
    5. Czy w okresie ostatnich 10 lat chorował/a Pan/i na układu kostno-stawowo-mięśniowego lub inne?
    6. Czy w okresie ostatnich 10 lat chorował/a Pan/i na niewydolność nerek, wielotorbielowatość nerek, stwardniające zapalenie dróg żółciowych?
    7. Czy w okresie ostatnich 10 lat chorował/a Pan/i na marskość wątroby, przetłuszczenie wątroby, przewlekłe zapalenie wątroby typu B lub C?
    8. Czy w okresie ostatnich 10 lat chorował/a Pan/i na dolegliwości związane ze zmianami skórnymi (trądzik, wysypki, zaburzenia dermatologiczne)?
    9. Czy w okresie ostatnich 5 lat przebywał/a Pan/i na zwolnieniu lekarskim przez okres dłuższy niż 3 tygodnie (z wyłączeniem złamań i kontuzji układu ruchu nie wymagających operacji)?
    10. Czy w okresie ostatnich 5 lat był/a Pan/i hospitalizowany/a lub wykonywany był zabieg operacyjny?
    11. Czy obecnie przyjmuje Pan/i regularnie leki lub przebywa pod stałą opieką lekarską w związku z jakąś chorobą przewlekłą?
    12. Czy obecnie jest Pan/i w trakcie wykonywania badań diagnostycznych, zamierza poddać się leczeniu (w tym leczeniu szpitalnemu lub sanatoryjnemu) lub planuje wizytę lekarską?
    13. Czy kiedykolwiek stwierdzono u Pana/i alergie na leki?
    14. Czy aktualnie starasz się o dziecko?

    Jeśli nie udostępniasz danych zdrowotnych, przejdź do następnego kroku.

    Aktywność
    1. Wykonywany zawód? 2. Jaką charakterystykę ma pełniony przez Ciebie zawód? 3. W jakich godzinach kładziesz się spać?
    4. O jakich porach wstajesz?
    5. Jak oceniasz stopień swojej aktywności fizycznej pomijając pełniony zawód? 6. Jaki rodzaj żywienia dominuje w Twojej diecie?
    7. Jaka jest średnia dzienna kaloryczność Twojej diety?
    8. Czy przyjmujesz stale suplementy diety (odżywki białkowe, witaminy, preparaty ziołowe itp.)?
    Test ADAM
    1. Czy odczuwasz u siebie spadek libido? 2. Czy odczuwasz u siebie spadek motywacji oraz obniżony nastrój? 3. Czy masz zaburzenia erekcji? 4. Czy masz problemy ze snem? 5. Czy masz problemy z płynną pobudką? 6. Czy stosowałeś kiedykolwiek środki anaboliczne?
    7. Czy cierpisz na wzmożoną potliwość? 8. Czy planujesz mieć dzieci?