Kwestionariusz htz

Płeć MężczyznaKobieta

Wstecz Dalej

1. Czy w okresie ostatnich 10 lat chorował/a Pan/i na choroby serca bądź układu krążenia (chorobę wieńcową, zawał mięśnia sercowego serca, nadciśnienie tętnicze, niewydolność krążeniowa, udar mózgu, miażdżycę, wadę zastawki serca)? TakNie 2. Czy w okresie ostatnich 10 lat chorował/a Pan/i na metaboliczne, endokrynologiczne lub uznawane za dziedziczne (np. cukrzyce, hipercholesterolemię, zapalenie tarczycy, hemofilie itp.)? TakNie 3. Czy w okresie ostatnich 10 lat chorował/a Pan/i na raka lub inną chorobę nowotworową (np. białaczkę, czerniaka), powiększone węzłów chłonnych lub chorobę krwi? TakNie 4. Czy w okresie ostatnich 10 lat chorował/a Pan/i na choroby układu oddechowego? TakNie 5. Czy w okresie ostatnich 10 lat chorował/a Pan/i na układu kostno-stawowo-mięśniowego lub inne? TakNie 6. Czy w okresie ostatnich 10 lat chorował/a Pan/i na niewydolność nerek, wielotorbielowatość nerek, stwardniające zapalenie dróg żółciowych? TakNie 7. Czy w okresie ostatnich 10 lat chorował/a Pan/i na marskość wątroby, przetłuszczenie wątroby, przewlekłe zapalenie wątroby typu B lub C? TakNie 8. Czy w okresie ostatnich 10 lat chorował/a Pan/i na dolegliwości związane ze zmianami skórnymi (trądzik, wysypki, zaburzenia dermatologiczne)? TakNie 9. Czy w okresie ostatnich 5 lat przebywał/a Pan/i na zwolnieniu lekarskim przez okres dłuższy niż 3 tygodnie (z wyłączeniem złamań i kontuzji układu ruchu nie wymagających operacji)? TakNie 10. Czy w okresie ostatnich 5 lat był/a Pan/i hospitalizowany/a lub wykonywany był zabieg operacyjny? TakNie 11. Czy obecnie przyjmuje Pan/i regularnie leki lub przebywa pod stałą opieką lekarską w związku z jakąś chorobą przewlekłą? TakNie 12. Czy obecnie jest Pan/i w trakcie wykonywania badań diagnostycznych, zamierza poddać się leczeniu (w tym leczeniu szpitalnemu lub sanatoryjnemu) lub planuje wizytę lekarską? TakNie 13. Czy kiedykolwiek stwierdzono u Pana/i alergie na leki? TakNie 14. Czy aktualnie starasz się o dziecko? TakNie

Wstecz Dalej

1. Wykonywany zawód? 2. Jaką charakterystykę ma pełniony przez Ciebie zawód? Praca siedząca(samochód/praca za biurem)praca fizycznamieszane 3. W jakich godzinach kładziesz się spać? Nieregularniezazwyczaj o (do wpisania) 4. O jakich porach wstajesz? Nieregularniezazwyczaj o (do wpisania) 5. Jak oceniasz stopień swojej aktywności fizycznej pomijając pełniony zawód? Brakniski (spontaniczne spacery, okazyjna aktywność fizyczna itp.)umiarkowany (jak w niskim plus regularna aktywność fizyczna 1-2 razy w tygodniu)amatorski (regularna aktywność fizyczna 3-4 razy w tygodniu)zaawansowana (aktywność fizyczna 4-5 razy w tygodniu) 6. Jaki rodzaj żywienia dominuje w Twojej diecie? Brak stałej dietydieta zbalansowanawysokobiałkowawysokotłuszczowaketogenicznawysokowęglowodanowainna? 7. Jaka jest średnia dzienna kaloryczność Twojej diety? Brak stałej kalorycznościśrednia kaloryczność na poziomie: 8. Czy przyjmujesz stale suplementy diety (odżywki białkowe, witaminy, preparaty ziołowe itp.)? TakNie

Wstecz Dalej

Zapoznałem się z Owu Wypełniając ten formularz oświadczam, że zapoznałem się z polityką prywatności i wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z klauzulą RODO.

Wstecz Dalej