O nas
Oferta
Leczenie nadwagi
Terapia hormonalna mężczyzn
Kroplówki witaminowe
Badanie krwi
Intralipid
Wszywka alkoholowa
Diety
Placówki medyczne
Katowice
Gliwice
Tychy
Kraków
Kielce
Przemyśl
Franczyza
Cennik
Blog
Kontakt
Kwestionariusz htz
Home
/
Kwestionariusz htz
Kwestionariusz HTZ
Wiek
Obecny wzrost (cm)
Obecna waga (kg)
BMI
Płeć
Mężczyzna
Kobieta
Wstecz
Dalej
CHOROBY
1. Czy w okresie ostatnich 10 lat chorował/a Pan/i na choroby serca bądź układu krążenia (chorobę wieńcową, zawał mięśnia sercowego serca, nadciśnienie tętnicze, niewydolność krążeniowa, udar mózgu, miażdżycę, wadę zastawki serca)?
Tak
Nie
2. Czy w okresie ostatnich 10 lat chorował/a Pan/i na metaboliczne, endokrynologiczne lub uznawane za dziedziczne (np. cukrzyce, hipercholesterolemię, zapalenie tarczycy, hemofilie itp.)?
Tak
Nie
3. Czy w okresie ostatnich 10 lat chorował/a Pan/i na raka lub inną chorobę nowotworową (np. białaczkę, czerniaka), powiększone węzłów chłonnych lub chorobę krwi?
Tak
Nie
4. Czy w okresie ostatnich 10 lat chorował/a Pan/i na choroby układu oddechowego?
Tak
Nie
5. Czy w okresie ostatnich 10 lat chorował/a Pan/i na układu kostno-stawowo-mięśniowego lub inne?
Tak
Nie
6. Czy w okresie ostatnich 10 lat chorował/a Pan/i na niewydolność nerek, wielotorbielowatość nerek, stwardniające zapalenie dróg żółciowych?
Tak
Nie
7. Czy w okresie ostatnich 10 lat chorował/a Pan/i na marskość wątroby, przetłuszczenie wątroby, przewlekłe zapalenie wątroby typu B lub C?
Tak
Nie
8. Czy w okresie ostatnich 10 lat chorował/a Pan/i na dolegliwości związane ze zmianami skórnymi (trądzik, wysypki, zaburzenia dermatologiczne)?
Tak
Nie
9. Czy w okresie ostatnich 5 lat przebywał/a Pan/i na zwolnieniu lekarskim przez okres dłuższy niż 3 tygodnie (z wyłączeniem złamań i kontuzji układu ruchu nie wymagających operacji)?
Tak
Nie
10. Czy w okresie ostatnich 5 lat był/a Pan/i hospitalizowany/a lub wykonywany był zabieg operacyjny?
Tak
Nie
11. Czy obecnie przyjmuje Pan/i regularnie leki lub przebywa pod stałą opieką lekarską w związku z jakąś chorobą przewlekłą?
Tak
Nie
12. Czy obecnie jest Pan/i w trakcie wykonywania badań diagnostycznych, zamierza poddać się leczeniu (w tym leczeniu szpitalnemu lub sanatoryjnemu) lub planuje wizytę lekarską?
Tak
Nie
13. Czy kiedykolwiek stwierdzono u Pana/i alergie na leki?
Tak
Nie
14. Czy aktualnie starasz się o dziecko?
Tak
Nie
Wstecz
Dalej
Aktywność
1. Wykonywany zawód?
2. Jaką charakterystykę ma pełniony przez Ciebie zawód?
Praca siedząca(samochód/praca za biurem)
praca fizyczna
mieszane
3. W jakich godzinach kładziesz się spać?
Nieregularnie
zazwyczaj o (do wpisania)
4. O jakich porach wstajesz?
Nieregularnie
zazwyczaj o (do wpisania)
5. Jak oceniasz stopień swojej aktywności fizycznej pomijając pełniony zawód?
Brak
niski (spontaniczne spacery, okazyjna aktywność fizyczna itp.)
umiarkowany (jak w niskim plus regularna aktywność fizyczna 1-2 razy w tygodniu)
amatorski (regularna aktywność fizyczna 3-4 razy w tygodniu)
zaawansowana (aktywność fizyczna 4-5 razy w tygodniu)
6. Jaki rodzaj żywienia dominuje w Twojej diecie?
Brak stałej diety
dieta zbalansowana
wysokobiałkowa
wysokotłuszczowa
ketogeniczna
wysokowęglowodanowa
inna?
7. Jaka jest średnia dzienna kaloryczność Twojej diety?
Brak stałej kaloryczności
średnia kaloryczność na poziomie:
8. Czy przyjmujesz stale suplementy diety (odżywki białkowe, witaminy, preparaty ziołowe itp.)?
Tak
Nie
Test ADAM
1. Czy odczuwasz u siebie spadek libido?
Tak
Nie
2. Czy odczuwasz u siebie spadek motywacji oraz obniżony nastrój?
Tak
Nie
3. Czy masz zaburzenia erekcji?
Tak
Nie
4. Czy masz problemy ze snem?
Tak
Nie
5. Czy masz problemy z płynną pobudką?
Tak
Nie
6. Czy stosowałeś kiedykolwiek środki anaboliczne?
Tak
Nie
7. Czy cierpisz na wzmożoną potliwość?
Tak
Nie
8. Czy planujesz mieć dzieci?
Tak
Nie
Wstecz
Dalej
Imię i nazwisko
Telefon
Email
Zapoznałem się z Owu
Wypełniając ten formularz oświadczam, że zapoznałem się z
polityką prywatności
i wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z
klauzulą RODO
.
Wstecz
Dalej